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家庭经济困难学生认定申请审批表
2016-12-01 09:24  

编号:_________(和汇总表序号一致)

系别

班级

学号

辅导员姓名

姓名

性别

出生日期

联系电话

家庭详细地址

省市/地区县/市/区

邮编

家庭主要成员

姓名

与学生关系

工作单位

职务

父亲

母亲

其他成员及关系

家庭经济状况

家庭总收入/年

支出/年

农业/工资收入

主要农作物:收入元/年

其他经济来源

学生陈述申请认定理由

学生签字:年月日

注:可另附详细情况说明。

亲朋好友资助情况

获奖情况

获奖记录

获奖学金等级、次数

总金额

助学情况

有无勤工助学岗位

有无助学金多少

学校其他资助

是否办理助学贷款

认定等级

认定人签字(章):

辅导员签字(章):

系负责人意见:

签字(章):

学校审核意见

(盖章)

注:1、请各位同学如实认真填写,如材料不实,责任自负;家庭详细地址请填写,便于走访。

2、学院认定栏中,认定人可以为该班班长或班级认定组组长,系负责人可为系部书记或系学工办负责人。

3、此表一式两份,一份系部留存,一份学生处助学科留存。

学生工作处--勤工助学科 (Tel)0531-66772011

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